Namorado de Sandy acusado de fraude milionária; fracionar recibo é crime?

Fracionamento é proibido por ser uma fraude contratual e pode até configurar estelionato. "A prática busca simular atendimentos distintos para aumentar indevidamente o valor do reembolso, violando o princípio da boa-fé [art. 422 do Código Civil] e podendo configurar estelionato [art. 171 do Código Penal]", explica a advogada Gabrielle Chalita, integrante da Comissão Especial de Direito Médico e Saúde da OAB-SP (Ordem dos Advogados do Brasil São Paulo).

Médico recebe punições, com o risco de perder o registro profissional. Há sanções éticas, como advertência, suspensão ou cassação do exercício profissional. "Em casos comprovados, a operadora comunica o fato ao Ministério Público, ao Conselho Regional de Medicina e, se cabível, à ANS [Agência Nacional de Saúde Suplementar]", explica Chalita, do escritório Rubens Naves Santos Júnior.

Tanto pacientes quanto médicos podem responder criminalmente pelo fracionamento de recibos médicos, desde que comprovada a intenção de fraudar o plano de saúde — ou seja, o dolo (pode ser enquadrada no crime de estelionato - art. 171 do Código Penal).

Pacientes também sofrem outras consequências. Eles devem devolver os valores julgados indevidos. Além disso, o plano de saúde pode rescindir o contrato.

Tecnologias cruzam os dados para apurar possíveis fraudes. A SulAmérica iniciou a investigação após desconfiar do volume de notas fiscais enviadas entre janeiro de 2022 e outubro de 2024 (foram 6.637, no total). Sistemas analisam esses documentos, avaliando a frequência de atendimentos e os valores. "Recibos com datas próximas, valores repetidos e volume incompatível com a capacidade do prestador são indícios claros", diz a advogada Gabrielle Chalita.

Prejuízo bilionário em cinco anos. A Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) afirmou ao UOL que o reembolso fracionado causou prejuízo R$ 12 bilhões entre 2019 e 2024.