Quando o plano de saúde é obrigado a reembolsar? Tire suas dúvidas

As operadoras também podem pedir uma autorização prévia para certos procedimentos e aplicar a chamada coparticipação, que é uma parcela de pagamento, além da mensalidade, para custear parte de uma despesa. Neste caso, o valor da coparticipação não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento.

O que o plano não pode pedir?

Apesar de ser legal, a exigência de documentos não pode ser abusiva. O plano não pode, por exemplo, exigir formulários excessivos, documentos desnecessários, repetidos, ou que violem a LGPD (Lei Geral de Proteção de Dados). As operadoras de planos odontológicos e de saúde também não podem exigir de seus credenciados o envio de fotografias e exames radiográficos como condição para o pagamento de seus honorários.

Além disso, a ANS determinou que não é lícita a exigência por parte da operadora de que o prestador particular tenha cadastro no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde); basta que o profissional tenha registro ativo em seu respectivo conselho de classe (CRM, CRO, etc.).

Em caso de dúvidas sobre a cobertura, consulte a ANS

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista de consultas, exames, cirurgias e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde — ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, os chamados "planos novos", além de ser válida também para os planos contratados antes dessa data, mas que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde.